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問診票

当院ではwebの問診票をご用意しております。

@ 初診の方(初めて当院を受診される場合 / 前回の受診日から3ヶ月以上経過している場合 )
A 再診の方(現在通院中の症状とは異なる新しい(他の)症状がある場合)
お電話にてご予約後、下記の問診票PDFファイルをダウンロードして印刷(※A4サイズ)いただき、
ご記入の上、当日ご来院の際にご持参・ご提出下さい。

  • 現在治療中の病気がある方は、治療内容(内服薬・外用薬等)が分かるお薬手帳等をご持参・ご提出下さい。
  • 受付時のお手続き、診察等がスムーズとなりますので、是非ご利用ください。

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